Soluciones protésicas
Distintas soluciones protésicas
Comparación de distintos anclajes para la fijación de supraestructuras protésicas en cuatro implantes en el maxilar inferior edéntulo.
Dr Kleanthis Manolakis, Thessaloniki, Greece
La pérdida parcial o total de dientes en la mayoría de los pacientes está relacionada con una pérdida de cali- dad de vida y con problemas psicosociales [1, 2]. En los pacientes, que para sustituir los dientes que faltan son tratados con prótesis dentales convencionales, no parecen ser capaces de mejorar su calidad de vida en la medida deseada [3]. Por tanto, la sustitución de los dientes perdidos con prótesis dentales implantosoportadas representa la opción terapéutica preferida, puesto que la colocación de restauraciones protésicas en los implan- tes da lugar a una mayor satisfacción del tratamiento que las prótesis dentales convencionales soportadas por la mucosa [4-9].
En este caso se plantea la pregunta central sobre qué tipo de unión entre implante y supraestructura y qué tipo de restauración (fija frente a removible o limita- damente removible) es adecuada dependiendo de la situación del paciente para lograr un resultado prede- cible del tratamiento y un éxito a largo plazo desde el punto de vista odontológico. El éxito del tratamiento no solo se define desde el punto de vista del dentista. La satisfacción del paciente, la manejabilidad o el cui- dado de la nueva prótesis dental, así como los aspec- tos económicos también deben tenerse en cuenta en el resultado del tratamiento deseado [10]. En este caso, el éxito de un tratamiento depende en gran medida de cómo el paciente encuentra el resultado del trata- miento en su opinión y no de cómo el dentista define y percibe el éxito del tratamiento [11].
Un procedimiento mínimamente invasivo sin amplias medidas de aumento extensivo es la opción de trata- miento preferida por la mayoría de los pacientes [4, 12]. Es interesante hasta qué punto es realmente posible un tratamiento de implantes en pacientes con una resorción del proceso alveolar óseo sin un aumento óseo y cuántos implantes son necesarios para conse- guir una rehabilitación satisfactoria de los pacientes.
Por lo tanto, el tratamiento con implantes se centra tanto en los parámetros funcionales objetivos, como la rehabilitación a largo plazo de la capacidad de masticación y/o la capacidad de hablar, como también en los factores psicosociales específicos del paciente, como la recuperación de la calidad de vida y la mejora de la estética [3]. Para tener en cuenta las preferencias del paciente y a la vez no poner en peligro el éxito del tratamiento, es esencial una comunicación efectiva entre el dentista y el paciente [14, 15].
A pesar de una buena comunicación entre el paciente y el dentista, no se puede descartar que las expectativas del paciente en relación con su rehabilitación protésica no se puedan cumplir [16, 18]. Por tanto, es aconsejable utilizar sistemas de implantes que admitan a la vez varias opciones de restauración y que, por lo tanto, sean independientes de la decisión final sobre el diseño de la supraestructura y el tipo de fijación, y que permitan reprogramar la restauración protésica durante el tratamiento en curso [18]. En caso de un presupuesto reducido los pacientes pueden tratarse primero con una opción removible y más barata. Siempre que la situación económica del paciente lo permita, la solución removible se puede cambiar fácilmente a una opción protésica fija de mayor calidad.
A la inversa, este planteamiento ofrece a la vez la ventaja de que los pacientes con mayor edad y potencialmente mayor pérdida de capacidad de higiene se pueden tratar de nuevo con una prótesis removible soportada por implantes.
Esta circunstancia ya ha sido reconocida por parte del fabricante. Así, por ejemplo, la empresa BEGO Implant Systems (Bremen, Alemania) ofrece sistemas de implantes que pueden equiparse de modo flexible con distintos sistemas de supraestructura y de conexión protésicos.
La flexibilidad es sobre todo importante en vista de que a partir de la información disponible actualmente en la literatura no se pueden proporcionar recomendaciones generales válidas sobre qué opciones de tratamiento representan la elección de tratamiento en la restauración con prótesis dentales implantosoportadas.
El número de implantes o el tipo de conexión entre el implante y la supraestructura no parecen tener ningún efecto en la calidad de vida oral, como mostró un estudio clínico de comparativo retrospectivo [19] Sin embargo, los resultados de otro estudio clínico mostraron que este resultado no tiene validez universal en relación al tipo de conexión protésica. Allí, los implantes colocados en la región interforaminal conectados por barras en el maxilar inferior dieron lugar a una calidad de vida oral mucho mejor percibida por el implante sin conexión de barras [20].
Una vez más, el número de implantes y el tipo de anclajes protésicos no influyeron en la satisfacción del paciente.
El reconocimiento de que los parámetros objetivos, como el éxito o la tasa de supervivencia de los implantes y de las supraestructuras protésicas, no parecían depender tampoco del número de implantes, en la mayoría de los casos de pacientes se pueden considerar la fijación de supraestructuras implantosoportadas en el maxilar inferior a un mínimo de dos [21] o a un máximo de cuatro a seis implantes puede considerarse una opción de tratamiento adecuada y predecible [22-25]. En términos de prótesis de implante y técnología de laboratorio la restauración con menos implantes tiene la ventaja de que facilita una inserción paralela en el paciente y el paralelismo en el laboratorio, así como la fabricación de la supraestructura.,
El principio de la utilización de un número reducido de implantes se implementó en el concepto All-on-4 ® que Paolo Maló desarrolló ya a finales de los 90. Este procedimiento permite un enfoque mínimamente invasivo para la restauración inmediata con prótesis dentales provisionales fijas o también permanentes sobre un número reducido de implantes. En el maxilar inferior se plantea en este tipo de restauración en el área interforaminal como lugar de inserción adecuado, ya que ahí generalmente se dispone de mayor masa ósea y no existe riesgo de dañar el nervio alveolar inferior al colocar el implante. Los dos implantes proximales se insertan rectos, mientras que los implantes distales se insertan inclinados, para obtener el mayor polígono de soporte posible para la supraestructura protésica. La inclinación de los implantes distales se compensa a continuación con supraestructuras desarrolladas especialmente para ello.
En dos investigaciones clínicas aleatorizadas de Krennmair et al se describe también la evidente escasa influencia del número de implantes y del tipo de conexión a la supraestructura sobre los parámetros funcionales y psicosociales. En ese caso se logró una mejora de la satisfacción del paciente incluso en la estabilización de las prótesis de maxilar inferior sobre solo dos implantes. No se observaron pérdidas de implante tras uno o tras cinco años en funcionamiento [26, 27]. En las mismas investigaciones, el tipo de conexión entre implante y supraestructura protésica (conexión de bola frente a Locator) tampoco influyó en las preferencias del paciente dirigidas por las percepciones subjetivas o en los parámetros objetivos radiográficos y clínicos relacionados con el implante [26].
Objetivo del informe del caso
El objetivo del informe del caso presente era probar los distintos conceptos de restauración protésica para la inserción de implantes sin medidas de aumento en un paciente. Con este procedimiento se debía determinar hasta qué punto realmente se pueden cambiar entre sí los sistemas de anclajes sin mucho esfuerzo. Para una restauración protésica removible se usaron supraestructuras parecidas a Locator® (PS Easy-Con, BEGO Implant Systems, Bremen, Alemania) y anclajes de bola (PS BA, BEGO Implant Systems). Como opción limitadamente removible se fabricó y fijó un puente revestido de composite en una estructura de cobalto y cromo fabricada mediante fusión láser sobre supraestructuras del sistema MultiPlus (BEGO Implant Systems).
Situación inicial
El paciente, hombre de 69 años, se presentó en nuestra consulta con el deseo de ser tratado con una prótesis soportada por implantes en el maxilar inferior. No tenía ninguna enfermedad sistémica, no fumaba y no tomaba ningún medicamento. La higiene bucal del paciente era normal. Tenía el deseo de que se le fijase una prótesis dental, con un procedimiento mínimamente invasivo, sin medidas de aumento y con el menor número posible de implantes. El paciente había sido tratado anteriormente durante un periodo de ocho años con una prótesis parcial, removible, con soporte mucoso y base sintética, que estaba fijada en el único diente restante, el 33, mediante un elemento de sujeción curvado. El diente no se podía conservar más debido a problemas periodontales graves (Fig. 1 y 2). En la mandíbula opuesta el paciente había sido tratado con coronas/puentes fijos, que eran también insuficientes y debían ser reemplazados posteriormente. Básicamente se parte de que en el caso de un hueso residual de menos de 5,0 mm de ancho, en relación con el tratamiento del implante, se debe efectuar una reconstrucción ósea para tener un lecho óseo de suficiente dimensión para los implantes [28]. En el caso que nos ocupa, el proceso alveolar en el área de los puntos de inserción del implante apenas cumplía los requisitos para la colocación del implante sin medidas de aumento adicionales. Nos decidimos, de acuerdo con el paciente, por la extracción del diente 33 y por una restauración protésica posterior implantosoportada en el maxilar inferior sobre cuatro implantes en la región canina y molar a ambos lados sin medidas de aumento adicionales.
La calidad del hueso alveolar del maxilar inferior se clasificó como D3 según Misch [29-31]. El hueso del nivel D3 es una de las densidades óseas observadas con más frecuencia junto al segundo nivel de calidad más alto D2. En la literatura se describe que en los huesos D1 y D4 es más alto el riesgo de pérdidas de implante tempranas en comparación con las otras dos clases de calidad ósea [32]. No obstante, tomando en consideración la masa ósea relativamente escasa, se seleccionó un procedimiento de dos fases con un protocolo de carga retardada y cicatrización cubierta para garantizar una estabilidad suficiente del implante en el hueso alveolar durante el tiempo de cicatrización de varias semanas. Alrededor de tres meses después de la extracción del diente 33 se llevó a cabo el tratamiento con implantes. En este periodo se había formado suficiente hueso nuevo en el área del defecto óseo del diente 33 de modo que se podía implantar en esta región (Fig. 3).
OPG inicial, película dental diente 33.
OPG inicial, película dental diente 33.
Situación inicial antes de la formación del colgajo mucoperióstico para la inserción del implante, cicatrización de la región de la herida de extracción 33.
Estado después de la inserción de cuatro implantes BEGO Semados RSX
Toma panorámica posoperatoria.
Fase quirúrgica
La inserción del implante se realizó con anestesia local y bajo visión directa con formación de un colgajo mucoperióstico. Se eligió el procedimiento abierto, puesto que existía una resorción avanzada del proceso alveolar óseo en dirección oro-vestibular y de este modo se facilitó una evaluación muy buena del contorno óseo y de la calidad del hueso, así como un posicionamiento del implante bajo visión directa [33-35]. Se utilizaron implantes BEGO Semados® RSX (BEGO Implant Systems) con el diámetro estándar de 3,75 mm (región 036 y 043) y 4,10 mm (región 046 y 033). La implantación se efectuó directamente según el protocolo estándar del fabricante. Todos los implantes, con excepción del implante de la región 043, se colocaron en forma epicrestal en el aspecto bucal (Fig. 4). Como la cresta alveolar estaba organizada en forma de sillín, el cuello del implante de todos los implantes estaba aproximadamente 1,0 mm subcrestal en cada caso. El implante de la región 043 se insertó aprox. 2,0 mm subcrestalmente hacia la zona lingual.
Debido a la buena masa ósea vertical se pudieron utilizar en el área del canino implantes de 11,5 mm de longitud y en el área lateral implantes con una longitud de 10 mm. En este caso no fue necesario doblar los implantes en el área laterales, como es habitual en los métodos clásicos All-on-4® (Fig. 5).
Se suturó la mucosa sobre los implantes sin tensión y se indicó al paciente no llevar la prótesis durante una semana. Se ordenó la falta de prótesis durante una semana para reducir el riesgo de una perforación de la mucosa en el área de los implantes y una posterior infección [36]. Una semana después de la implantación, el paciente se presentó de nuevo para la retirada de los puntos. La mucosa en el área de la intervención estaba sin irritación y no mostraba signos de infección (Fig. 6).
Cicatrización sin complicaciones del implante 2 meses tras las colocación del implante.
Pilar de cicatrización (PS HP) in situ dos meses después de la colocación del implante.
Estado tras las fijación de los cuatro anclajes de bola (PS BA).
Matrices insertadas en la base de la prótesis para los anclajes de bola.
Fase protésica
Tras un periodo de cicatrización adicional de siete semanas, se expusieron los implantes y se trataron con pilares de cicatrización con el modelo Platform Switch (PS HP BEGO Implant Systems).
Dos semanas después se realizó la toma de impresión de los implantes. Tras otras dos semanas se efectuó la restauración protésica definitiva en el paciente.
Elementos de unión protésicos en reconstrucciones removibles
En nuestro informe de casos se usaron anclajes de bola (PS BA BEGO Implant Systems) y supraestructuras Easy-Con similares a Locator® (PS Easy-Con, BEGO Implant Systems) para fijar las reconstrucciones protésicas totales extraíbles. Los anclajes de bola consisten en una matriz metálica esférica (Fig. 8). La matriz se introduce en la prótesis y puede ser de metal o de plástico (Fig. 9). Las ventajas del anclaje de bola son sus buenas propiedades higiénicas, el bajo coste y una duración de tratamiento reducida [7].
La necesidad de reparación relativamente alta por las pérdidas de retención se ve compensada por el hecho de que las reparaciones con este sistema se pueden realizar muy rápida y fácilmente.
Pero los anclajes de bola requieren, por su altura, un espacio intermaxilar suficiente, lo que puede dificultar la construcción de la restauración protésica, puesto que el anclaje necesita un espacio vertical correspondientemente alto y el anclaje se extiende hasta el interior de la cavidad oral. Otra desventaja es que los anclajes de bola solo se pueden emplear en implantes axiales y colocados en paralelo. La retención se reduce de manera significativa en implantes no insertados en paralelo a partir de un ángulo > 15 grados [7].
En el caso de nuestro paciente, los implantes se habían colocado aproximadamente en paralelo, de modo que no hubiera grandes desviaciones en los ejes del implante (Fig. 10). Había suficiente espacio intermaxilar y pudimos proporcionar al paciente una prótesis Cover denture de mandíbula inferior fijada en los anclajes de bola. El resultado clínico fue muy satisfactorio tanto desde el punto de vista óptico como funcional, tanto para el médico como para el paciente (figura 11 y 12).
Posicionamiento relativamente paralelo del implante con pequeñas desviaciones angulares.
Prótesis Cover denture fijada in situ con anclajes de bola.
Buen resultado estético y funcional de la prótesis Cover denture.
Supraestructuras PS Easy-Con in situ.
Cofia de retención Easy-Con integrada en la base de la prótesis con elemento de poliamida.
El sistema Easy-Con (PS Easy-Con) también requiere trabajos de mantenimiento, ya que los insertos de poliamida deben ser sustituidos debido a las pérdidas de retención [26]. Como la altura de la restauración es claramente inferior a la de los anclajes de bola, las supraestructuras Easy-Con se pueden emplear muy bien en caso de escasa distancia intermaxilar como anclaje. Las supraestructuras Easy-Con están formadas por una matriz metálica integrada en la supraestructura. Esta consiste en un borde elevado, en forma de anillo. Los machos de poliamida (nylon) se encajan en las supraestructuras en forma de anillo y reciben su retención tanto por las superficies exteriores como también por las superficies interiores del anillo metálico (Fig. 13). En la base de la prótesis están integrados también los elementos de poliamida (Fig. 14). Gracias a la elasticidad del material de los componentes EasyCon, el sistema dispone de una buena elasticidad / resiliencia (self-aligning) y puede adaptarse bien a los movimientos de la supraestructura bajo carga funcional [7]. En comparación con el sistema de bola, las disparidades axiales entre los implantes hasta un ángulo de divergencia de 40 grados se puede compensar mediante patrones de diferentes diseños sin pérdidas de retención [37]. Asimismo con el sistema Easy-Con el paciente se puede tratar con una prótesis Cover denture atractiva a la vista y funcional (Fig. 15).
En un estudio clínico no se encontraron diferencias significativas en los parámetros clínicos o radiológicos entre el localizador Locator® y los anclajes de bola, incluso tras un periodo de carga funcional de cinco años [27]. En los anclajes de bola eran necesarias más a menudo medidas de seguimiento prótesico en comparación con las supraestructuras similares a Locator® , pero éstas disminuyeron con el aumento del tiempo de observación y no se diferenciaban en la frecuencia de los sistemas autoajustables (self-aligning).
En un nuevo estudio in vitro se pudieron determinar diferencias estadísticamente significativas en el comportamiento de retención y la estabilidad de una estructura de prótesis de cobalto-cromo fijada sobre dos implantes dependiendo del sistema de anclaje protésico respectivo, de la aplicación de la fuerza y la distribución del implante/de la posición del implante. Los valores de retención y estabilidad más altos se podían medir con los anclajes de bola, seguidos por los sistemas de autoajuste (self-aligning) [38]. Cuánto más distal se colocaron los implantes, más altos eran los valores de retención y estabilidad en dirección antero-posterior. Cuando las supraestructuras similares a un Locator® sobre cuatro implantes en el maxilar se conectaron mediante barras, se observaron tasas de pérdida ósea crestal más bajas y menos medidas de seguimiento en comparación con las conexiones del sistema Locator® simple sobre dos implantes [39]. Los efectos diferentes sobre la resorción ósea crestal se han atribuido en este estudio más bien a los efectos de estabilización de las barras más que al tipo de conexión protésica. Un antiguo estudio in-vitro, no obstante, concluyó por el contrario que los anclajes de bola en implantes conllevan una mejor distribución de la fuerza en el área de los dientes laterales del maxilar inferior que las uniones por barras [40]. En un estudio comparativo clínico en el tratamiento de pacientes desdentados en el maxilar inferior con dos implantes y Locator en comparación con los anclajes de imanes se encontró pérdidas óseas periimplantarias significativamente más altas en los anclajes Locator [41]. Basándonos en la evidencia disponible, en la actualidad no es posible afirmar claramente la influencia de las distintas conexiones protésicas en las prótesis dentales removibles, implantosoportadas sobre el comportamiento de remodelación del hueso crestal.
Prótesis definitiva sobre supraestructura PS EasyCon in situ.
Supraestructura PS MultiPlus in situ.
Primer plano de supraestructura PS MultiPlus.
Buen ajuste de la estructura de cobalto y cromo fabricada por SLM.
Reconstrucciones fijas implantosoportadas
La tercera opción de tratamiento que se seleccionó fue una reconstrucción limitadamente removible que se fijó a la supraestructura propia del sistema PS Multi Plus (Fig. 16 y 17). La base para el puente limitadamente removible era una estructura de cobalto y cromo fabricada por fusión con láser selectivo (EOS; Electro Optical Systems Múnich, Alemania). En el caso de nuestro paciente se pudo efectuar una fabricación muy buena y precisa de la estructura metálica (Fig. 18). La estructura se recubrió mediante composite (anaxblend big block dentin y big block enamel, anaxdent GmbH, Stuttgart, Alemania) (Fig. 19a y b). Los canales de los tornillos se sellaron con compuestos (EcuSphere-Carat, DMG Chemisch-Pharmazeutische Fabrik GmbH, Hamburgo, Alemania) después de insertar la supraestructura (Fig. 20). El resultado final clínico fue muy satisfactorio para el paciente, puesto que la reconstrucción se diseñó muy natural y estética (Fig. 21). Es importante es el paciente sea instruido minuciosamente en la higiene bucal y en la limpieza de la prótesis dental para no poner en peligro el éxito a largo plazo de la reconstrucción. Esto es de especial importancia ya que con frecuencia los pacientes no parecen darse cuenta de que los implantes necesitan un mayor nivel de cuidado que los dientes naturales [42]. Si resulta que no es posible una higiene bucal suficiente, se pueden aplicar otras supraestructuras de acuerdo con el paciente y la prótesis dental se puede hacer removible de nuevo.
Las restauraciones Cover denture removibles y totalmente protésicas son evidentemente menos aceptadas por los pacientes que las prótesis dentales implantosoportadas fijas [11, 43, 44]. La mayor aceptación de supraestructuras implantosoportadas aplicadas fijas se puede atribuir al cambio en el diseño de la sustitución protésica, ya que está diseñada como un puente con recubrimiento de cerámica o compuesto y sin los faldones sintéticos necesarios en la solución Cover denture. La estética mejorada y la comodidad al llevar los puentes en comparación con las prótesis dentales de recubrimiento, Cover denture, dan lugar evidentemente a una mayor satisfacción de los pacientes [11, 43. 44]. No obstante, las medidas de higiene bucal en reconstrucciones fijas son más difíciles de realizar por los pacientes que en el caso de las prótesis removibles. Las reconstrucciones removibles parecen, sin embargo, requerir más mantenimiento que las prótesis dentales fijas [45]. En cuanto a la tasa de supervivencia de los implantes, parece que tanto las supraestructuras fijas como las removibles, al contrario que los resultados de los estudios detallados en los párrafos anteriores, depende significativamente del número de implantes. Un estudio sistemático actual, incluyendo un meta-análisis, mostró que la sujeción de reconstrucciones fijas sobre cuatro implantes y prótesis removibles sobre dos implante en el maxilar inferior dan lugar a tasas más altas de pérdida de implantes que cuando se utilizan más implantes para la estabilización de las supraestructuras [46].
Puente completamente revestido de composite.
Puente revestido in situ.
Puente revestido in situ con canales de tornillos cerrados con composite.
Vista frontal del puente maxilar inferior sobre implantes.
Posibilidades de fijación de la supraestructuras
Las prótesis dentales fijas pueden fijarse o bien mediante cemento en los implantes o atornillarse como prótesis dental limitadamente removible. Mientras que la prótesis cementada ya no se puede retirar más, el dentista tiene la posibilidad de retirar parcialmente las supraestructuras protésicas removibles. Ambos principios de fijación son objeto de controversia y forman parte de muchos estudios clínicos y de supervisiones sistemáticas, cuyos resultados no son muy uniformes. En una revisión sistemática no se observaron diferencias en las tasas de remodelación del hueso crestal según el tipo de fijación [47]. Asimismo en una revisión reciente no se encontraron diferencias respecto a las tasas de supervivencia del implante y las tasas de pérdida protética [48]. Los resultados de una revisión antigua señalan la superioridad de las supraestructuras cementadas en términos biológico y clínico [49]. Por el contrario, las complicaciones biológicas y/o técnicas se observaron con más frecuencia restauraciones totales cementadas en una revisión sistemática actual que en las reconstrucciones totales atornilladas [50]. No obstante, las supraestructuras de cerámica atornilladas muestran índices de astillado del revestimiento más altos. En otras revisiones sistemáticas no se pudieron determinar diferencias en las tasas de supervivencia de los implantes y las supraestructuras dependiendo del tipo de fijación [48, 51]. En este caso se debe tener en cuenta que debido a los diseños de estudio a veces muy diferentes y, sobre todo, a las distintas definiciones de parámetros de éxito, en estos momentos no es posible realizar una comparación directa de los dos tipos de fijación ni se pueden sacar conclusiones basadas en pruebas [52].
Conclusión
El anclaje de bola (PS BA), las supraestructuras similares a Locator® (PS Easy-Con) y los anclajes MultiPlus facilitan una restauración protésica buena y precedible sobre cuatro implantes. El hecho de que en el caso del paciente que nos ocupa se seleccionase un procedimiento mínimamente invasivo en la inserción del implante, aumentó la aceptación por parte del paciente del tratamiento de implantes propuesto. La posibilidad de utilizar un número reducido de implantes para tratar de conseguir distintas soluciones protésicas en función de los factores específicos del paciente, facilita la realización de los deseos de los pacientes y posibilita una nueva creación de la solución protésica, incluso durante el tratamiento en curso.